jusbrasil.com.br
10 de Dezembro de 2018

Conheça os tipos de reajuste que seu plano de saúde pode ter.

Há três formas de aumento: anual, por mudança de faixa etária e por sinistralidade. Entenda as regras de cada uma.

Patrícia Teixeira, Advogado
Publicado por Patrícia Teixeira
há 6 meses

Resultado de imagem para plano de saude


O aumento da mensalidade do plano de saúde costuma ser uma das principais preocupações de quem tem esse serviço. Há três modalidades diferentes de reajuste autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): anual, por mudança de faixa etária e por sinistralidade.

Entenda, a seguir, em quais situações eles podem ser aplicados.

1. Reajuste anual

O reajuste anual, como o nome sugere, é aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário do contratação do plano de saúde.

As regras para sua aplicação são diferentes a depender do tipo de plano.

- Planos individuais/familiares novos (contratados a partir de janeiro de 1999):

o percentual máximo de aumento é definido pela ANS. Teoricamente, o reajuste anual deveria servir para repor a inflação do período, mas os aumentos autorizados pela agência são, em geral, bem acima do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo), por exemplo.

Uma das causas desse descompasso é que, para calcular o reajuste dos planos individuais, a ANS leva em conta a média de reajustes dos planos coletivos, que não são regulados - ou seja, que são definidos pelas próprias operadoras.

- Planos individuais/ familiares antigos (contratados até dezembro de 1998): o reajuste anual segue as regras definidas no contrato, mas desde que elas sejam claras e específicas. O problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como "variações monetárias" e "aumento de acordo com os custos médico-hospitalares", tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor - situação considerada ilegal.

Portanto, caso os critérios de reajuste não sejam claros e objetivos, o Idec defende que deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.

Há, no entanto, casos específicos entre os planos antigos. Em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram autorização da ANS para aplicar os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas nas mensalidades de planos antigos. Isso gerou aumentos acima do "teto" fixado para os contratos novos, o que levou o Idec e o Ministério Público a ingressar com diversas ações judiciais para barrar os reajustes residuais, por considerar que sua cobrança é ilegal. Essas ações ainda tramitam na Justiça.

- Planos coletivos (empresarial ou por adesão, independentemente da data de contratação): os planos coletivos são aqueles contratados por intermédio de uma Pessoa Jurídica, seja o empregador, uma associação ou sindicato, por exemplo. O reajuste anual desses contratos não é controlado pela ANS, que pressupõe que, nesta modalidade, o poder de negociação entre a empresa contratante e a operadora de plano de saúde é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade.

Como são livremente definidos pelas operadoras, o percentual de aumento anual variam de um contrato para o outro e, não raro, são muito elevados.

No caso dos coletivos com até 30 vidas (grupos de até 30 usuários), há uma regra específica para o cálculo do reajuste anual, previstas na Resolução Normativa 309/2012 da ANS. Desde maio de 2013, as operadoras devem agrupar todos os contratos 30 vidas que possuem e calcular um percentual único de aumento para eles.

A ideia é diluir os custos dos planos entre um número maior de usuários. No entanto, pesquisas do Idec mostram que a medida não tem sido suficiente para coibir aumentos excessivos.

2. Reajuste por mudança de faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde.

Nos planos antigos, para esse tipo de reajuste ser legal, as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa também devem estar claramente previstos no contrato. E, mesmo previsto, aumento muito alto de uma só vez pode ser considerado abusivo.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003 - antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso -, a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e um aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.

A partir de 2004, com o Estatuto do Idoso, proibiu-se o reajuste por faixa etária para usuários a partir de 60 anos de idade. Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas 10 faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa. Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura.

O Idec considera que um aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, caracteriza cláusula contratual abusiva (conforme o art. 51, IV, § 1º, I - III do Código de Defesa do Consumidor) e, portanto, passível de questionamento.

ATENÇÃO: no caso de plano familiar, o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

3. Reajustes por sinistralidade

Esse tipo de aumento é imposto pela operadora sob alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou "sinistros") cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.

O Idec considera que esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato.

Revisão técnica

Além desses três tipos de reajuste, a mensalidade do plano pode sofrer aumento caso a operadora seja autorizada a adotar um mecanismo chamado de “revisão técnica”, criado pela ANS para situações em que a empresa está com problemas financeiros.

Além de reajuste, essa manobra pode ocasionar redução da rede credenciada, de coberturas e coparticipaçãodos usuários no pagamento de serviços utilizados. Ou seja, a operadora pode mudar totalmente as regras do jogo.

O Idec considera essa medida ilegal, pois representa alteração unilateral do contrato, prática proibida pelo CDC.

Fonte:Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor.

0 Comentários

Faça um comentário construtivo para esse documento.

Não use muitas letras maiúsculas, isso denota "GRITAR" ;)